本文摘要：[摘要]目的了解家庭醫生簽約服務制度的實施現狀，探索家庭醫生簽約服務制度優化的路徑。方法將三圈理論與利益相關者理論結合起來，構建三圈管理模型。結果家庭醫生簽約服務系統中價值圈中居民對家庭醫生簽約服務的理解度、認可度不夠，家庭醫生對家庭醫生簽
[摘要]目的了解家庭醫生簽約服務制度的實施現狀，探索家庭醫生簽約服務制度優化的路徑。方法將“三圈理論”與利益相關者理論結合起來，構建“三圈管理”模型。結果家庭醫生簽約服務系統中價值圈中居民對家庭醫生簽約服務的理解度、認可度不夠，家庭醫生對家庭醫生簽約服務的認可度偏低，管理機構對國家層面政策理解過于片面;能力圈中人力資源、財力資源、醫療資源、服務環境能力有待提升;支持圈中各利益相關者支持仍需加強。結論在三圈管理模型視角下，明確認識是基礎、發展能力是關鍵，爭取支持是保障，這樣才能推動能力圈、支持圈向價值圈移動，實現家庭醫生簽約服務系統的優化發展。
[關鍵詞]家庭醫生簽約服務;三圈管理模型;現狀;優化路徑
家庭醫生式服務是開展以社區衛生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下，社區衛生服務團隊與服務家庭簽訂協議并通過與居民建立相對穩定的服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制服務[1]。
醫學方向評職知識： 中國現代醫生期刊發表論文水平
自2017年國務院醫改辦等7部門《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》發布以來，各地紛紛進行了家庭醫生簽約服務的試點與探索。但是，目前家庭醫生簽約服務制度仍然存在著“簽而不約”、配套政策不足、居民對家庭醫生簽約服務認知度、了解度不夠、家庭醫生對家庭醫生簽約服務政策認可度不高[2]-[3]等問題。究其原因是沒有協調好家庭醫生簽約各利益相關者之間的利益，沒有平衡系統內外各因素的關系。
因此，有必要對家庭醫生簽約服務各利益主體、系統各組成要素的關系進行深入分析，了解其運行規律和特征。而三圈理論一直被廣泛用于分析政策的實施規律與特征，利益相關者理論應用于衛生系統領域的各方面研究，具有很強的適用性[4]，可用于分析系統各利益主體的關系。因此，該研究將“三圈理論”與利益相關者理論相結合，構建家庭醫生 簽約服務制度優化的“三圈管理”模型，從簽約醫生、簽約居民、政府、上級醫療機構四個利益相關主體出發，探索家庭醫生簽約服務制度優化的路徑，從而為各地及政府進一步推進家庭醫生簽約服務提供和借鑒。
1“家庭醫生簽約服務三圈管理模型”建構
“三圈理論”是美國哈佛大學肯尼迪政府學院馬克·莫爾(Mark.H.Moore)教授在1995年首創的戰略分析三概念:價值、能力和支持。提出在決策過程中要充分考慮這三個因素的有機統一，積極提升能力并獲得外部支持，以期實現社會公共價值[5]。
家庭醫生簽約服務政策的有序實施也是如此，需要協調好價值圈、能力圈、支持圈三圈的關系。在家庭醫生簽約服務系統中，價值圈主要指居民、家庭醫生、醫療機構、管理機構等對家庭醫生服務的了解度、認可度;能力圈主要指家庭醫生簽約服務制度有效實施所需要的各方面能力，主要包括家庭醫生服務提供的主體家庭醫生的服務能力以及所依托的基層醫療機構的硬件能力(醫療設備與藥物配備等);支持圈主要指家庭醫生簽約服務系統內外對其支持現狀，主要包括系統外部各項 配套政策的完善度、居民的支持度，系統內部各項管理政策的支持情況、家庭醫生、醫療機構的參與積極性等。因此，筆者以“三圈理論”為基礎，在考慮家庭醫生簽約服務系統中價值圈、能力圈、支持圈中各利益主體的前提下，引入利益相關者理論，構建家庭醫生簽約服務制度優化的“三圈管理”模型。
2家庭醫生簽約服務系統三圈的現狀分析
2.1家庭醫生簽約服務系統價值圈的現狀
在家庭醫生簽約服務系統中，價值圈的現狀主要包括居民對家庭醫生簽約服務的知曉度、認可度;家庭醫生對家庭醫生簽約服務的認可度;管理機構對家庭醫生簽約服務的理解度。從居民來看，由于家庭醫生對居民來說還是一個新生事物，居民了解、接受家庭醫生需要一個漫長的過程;同時居民受傳統就醫觀念的影響，認為家庭醫生技術水平普遍不高。馮俊超[6]、王丹丹[7]等通過實證分析發現:僅有22.6%的農村居民已與家庭醫生簽約;家庭醫生簽約服務的農村居民知曉率僅為46.2%。
因此，居民對家庭醫生簽約服務的了解度、認可度仍然偏低。從家庭醫生角度來說，從普通醫生到家庭醫生角色的轉變，也需要一個適應的過程，同時加上居民對家庭醫生的接受度有限，家庭醫生收獲的滿足感、成就感有限。王榮英[8]對醫務人員家庭醫生簽約服務的認知調查研究發現:僅有43.78%愿意參與家庭醫生簽約服務。因此，表明家庭醫生對家庭醫生簽約服務的認可度情況也不容樂觀。從管理機構來說，國家層面政策過于宏觀，對各地家庭醫生簽約服務實施的指導能力有限，而各地管理機構在管理過程中，對國家層面政策存在片面理解，過分追求家庭醫生的簽約率，而忽視了簽約的質量，出現大量的簽而不約的情況，這偏離了國家制定家庭醫生簽約服務政策的本質。
2.2家庭醫生簽約服務系統能力圈的現狀
在家庭醫生簽約服務的“三圈管理”模型中，能力圈主要指家庭醫生簽約服務的執行者家庭醫生與醫療機構的各方面能力。包括人力資源、財力資源、醫療資源、服務環境等。人力資源方面，我國家庭醫生簽約服務制度長期存在家庭醫生數量不足，技術水平不高的問題。
據2018年中國衛生健康統計年鑒統計，2017年，我國一共有全科醫生252717人，每萬人口全科醫生數近1.82人，這與國務院辦公廳發布《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》中劃定的目標，到2020年，城鄉每萬名居民擁有2至3名合格的全科醫生;到2030年，城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生還是有很大差距的。而全科醫生是家庭醫生的主力軍，因此，全科醫生數量的不足制約了家庭醫生簽約服務制度的發展。財力資源方面，家庭醫生簽約服務制度籌資體系仍然不健全。
殷濤[9]等對我國32省的家庭醫生簽約服務籌資模式進行了研究，發現其中僅天津、河北、江西、海南、重慶、云南、青海、寧夏8地從省級層面規定了簽約服務費的具體籌資標準，籌資的來源主要是簽約服務費、財政補助等。這種有限的籌資來源、模糊的籌資標準，對家庭醫生簽約服務制度的發展是不夠的。隨著家庭醫生服務內容的不斷細化，家庭醫生工作量普遍加重，而收入卻不能同步增加，大大降低了家庭醫生的服務積極性。
醫療資源方面，家庭醫生簽約服務制度的發展主要受藥品資源不足的制約。由于基本藥物制度的建立，提供家庭醫生簽約服務的基層許多藥品缺乏，導致社區與二、三級醫療機構用藥無銜接，許多患者在二、三級醫療機構診治用藥后，無法到社區進行延續性用藥治療，很大程度上滿足不了簽約居民的服務需求[10]。服務環境方面，賀哲等[11]對家庭醫生簽約服務影響因素進行了調查研究，研究結果表明僅有三分之一左右的家庭醫生簽約服務工作人員對社區衛生服務的工作環境滿意。
2.3家庭醫生簽約服務系統支持圈的現狀
在家庭醫生簽約服務的“三圈管理”模型中，支持圈主要是指各利益相關者對其支持程度。支持圈主要包括家庭醫生簽約服務制度各種配套政策的實施情況、居民對家庭醫生簽約服務的支持度以及家庭醫生與醫療機構的參與度。從政府來看，家庭醫生簽約服務制度的相關配套政策是不完善的。
主要表現在政府對家庭醫生簽約服務的財政投入不足、激勵政策不到位、相關法律法規缺失等。我國2014年、2015年和2016年在基層醫療衛生機構的資金投入占比僅為9.78%、10.79%、10.84%，投入不足，在一定程度上減慢了家庭醫生簽約服務的發展速度[12]。同時，目前的家庭醫生簽約服務大多是上級下達行政命令，規定簽約率等指標，沒有與績效工資、醫保支付、收入等有效銜接，這種激勵機制是不到位的，導致容易發生“簽而不約”的現象。
當前有關家庭醫生簽約服務制度監管的法律法規缺失，無論是簽約醫生還是簽約居民都缺乏配套法律的保護與監管。家庭醫生在診療過程中給患者造成損害或出現違約時，現行法并未對責任主體作出明文規定，僅在《指導意見》中將家庭醫生作為“第一責任人”，這會導致許多法律困境[13]。家庭醫生在提供簽約服務時，也缺乏相應的風險分擔機制與權責劃分機制，這導致家庭醫生、醫療機構間容易發生醫療糾紛。從居民角度看，居民對家庭醫生簽約服務制度的接受、理解與信任程度有待提升。有許多學者就居民對家庭醫生簽約服務制度的態度進行了研究。
張麗等在2016年對江蘇省無錫、蘇州、南京、泰州、鹽城五個城市具有代表性的社區衛生服務中心的居民進行了問卷調查，發現僅有8.5%的居民了解家庭醫生服務模式，高達51.1%的居民不清楚此項服務;還有87.7%的居民沒有簽署家庭醫生服務協議[14]。“鹽城模式”作為家庭醫生簽約服務五大典型模式之一，當地居民了解家庭醫生簽約服務制度應該較早，但是，調查結果表明居民對其了解度、接受度仍然偏低。這表明，宣傳不夠導致居民對家庭醫生簽約服務的支持度是較低的。家庭醫生與醫療機構的參與度也是家庭醫生簽約服務制度的關鍵支持力量。
從醫療機構看，由于取消 藥品加成，上級醫療機構為了創收，會通過醫聯體這個平臺，借助自身技術、人才、資源等優勢，虹吸基層機構的病人，減少對家庭醫生的支持力度。而家庭醫生由于收入、工作量、工作的獲得感不能達到自己的預期，處于觀望或者不愿加入的態度。一項以參加全國基層衛生和全科醫學發展研討會的醫務人員(包括各級醫療機構管理者、�？漆t生及全科醫生等)為調查對象的研究發現:498名調查對象中，31.33%有參加家庭醫生簽約服務工作;43.78%未來愿意參與家庭醫生簽約服務，56.22%不愿意參與[8]。這表明家庭醫生對家庭醫生簽約服務制度的支持度也是不容樂觀的。
2.4家庭醫生簽約服務系統三圈運行效果現狀分析
從家庭醫生簽約服務的三圈管理模型看，價值圈、能力圈、支持圈是相互影響的，只有家庭醫生簽約服務系統中三圈協調好關系，家庭醫生簽約服務才會達到良好效果。從目前家庭醫生簽約服務三圈的現狀來看，價值圈中，由于居民對家庭醫生簽約服務的了解度不夠、認可度不夠，必然會影響支持圈居民的參與度，從而出現部分地區簽約率不高的現象;由于家庭醫生對家庭醫生簽約服務的認可度不高，導致能力圈中家庭醫生的工作積極性大大受到影響，從而出現服務質量不高，簽而不約的情況頻發，而這又反過來降低居民對家庭醫生簽約服務的理解度與認可度;管理機構由于對國家層面家庭醫生政策理解的片面性，制定地區管理政策違背當地家庭醫生簽約情況的實際，從而致使支持圈相關配套政策不完善。
能力圈中，由于家庭醫生服務能力較差、醫療機構的硬件設施不健全，導致居民對家庭醫生的信任度、滿意度低下，從而影響價值圈居民對家庭醫生簽約服務的認可度。支持圈中，居民、各醫療機構對家庭醫生簽約服務的參與度低、配套政策的不完善，會影響能力圈家庭醫生服務能力的提升、醫療機構硬件能力的完善。因此，價值圈、能力圈、支持圈存在的不足，會影響系統中三圈的協調性，使家庭醫生的實施效果大打折扣，即三圈的重疊面積不足。
3家庭醫生簽約服務系統的優化路徑
我國家庭醫生簽約服務系統雖然價值圈、能力圈、支持圈有一部分重疊。但是，推動家庭醫生簽約服務系統中三圈相互作用不是簡單的讓三圈有重疊就萬事大吉了，而是要將三圈向正確的有利的方向移動，即將能力圈向價值圈移動，將支持圈也向價值圈移動，使價值圈邊界更加清晰，努力提高公共價值所處位置的準確性和可靠性[15]。因此，家庭醫生簽約服務系統的優化應該從改善系統中價值圈、能力圈、支持圈的現狀出發，推動價值圈、能力圈、支持圈相互靠攏，擴大三圈的重疊范圍。
3.1明確認識是基礎
從家庭醫生簽約服務系統價值圈的現狀來看，居民、家庭醫生、管理機構對家庭醫生簽約服務的認識是不夠明確的。因此，家庭醫生簽約服務系統的優化明確認識是基礎。對于居民來說，宣傳是最有效的手段，應采取多種宣傳手段相結合的綜合宣傳方式，其中，講座、廣播、宣傳欄宣傳是基礎，在簽約服務過程中宣傳才是重中之重，在家庭醫生提供簽約服務過程中，家庭醫生應抓住有利時機，耐心服務，讓居民認識到、了解到家庭醫生簽約服務的優越性，從而主動成為家庭醫生簽約服務的宣傳者，從而產生“滾雪球效應”，改善居民對家庭醫生的傳統觀念，正確認識家庭醫生。
對于家庭醫生來說，政府可以公開各地實施家庭醫生簽約服務制度后，居民健康狀況、居民對基層滿意度等相關數據，讓家庭醫生了解家庭醫生簽約服務帶來的可喜變化，提升自己職業的成就感、自豪感，從而提升家庭醫生對家庭醫生簽約服務的認可度。從管理機構來看，可以組織各地管理部門集中學習國家層面政策，讓他們理解國家層面政策的精髓，從而有效指導他們根據各地實際制定符合自身發展的家庭醫生簽約服務配套政策，如:籌資標準、支付標準、績效考核機制、人才培養政策等。
3.2能力提升是關鍵
通過對家庭醫生簽約服務系統能力圈的現狀進行分析，發現能力圈仍然有很大提升空間。改善家庭醫生簽約服務系統的能力圈的現狀可以從提升家庭醫生的服務能力、拓寬籌資渠道、密切基層藥品與上級醫療機構的銜接、改善基層服務環境方面著手。
首先，應加大全科醫生的培養。全科醫生的培養應包括兩方面:在職全科醫生能力的培養與增加全科醫生的數量。在全科醫生的能力培養上，應加大家庭醫生團隊所有成員的全科醫學、健康管理學等相關專業知識和技能的培訓力度，鼓勵社區優秀醫務人員到上級醫院進修學習，加強家庭醫生團隊所有成員的服務能力[16]。在全科醫生的數量上，引進與培養相結合�？梢怨膭畲筢t院的醫生多點執業，各地區通過制定各種引進人才政策吸引多點執業醫師加入家庭醫生隊伍;同時，鼓勵中醫加入家庭醫生隊伍，緩解家庭醫生數量不足的問題。在人才培養上，各地可以與醫學院校合作，定點培養當地需要的全科人才。
其次，應改變單一的以簽約費、崗位津貼等籌資形式，可以在家庭醫生簽約服務機制中引入PPP模式，將社會資本增加為家庭醫生簽約服務的籌資來源。在基層藥品與上級醫療機構的銜接上，基層醫療機構可以使用一定數量較高質量的基本藥物通用名藥品，保障患者用藥需求[17]。最后，應改善基層的服務環境，包括軟件配備與硬件配備，也可以引入一定的文化活動，提升家庭醫生工作的舒適感和滿足感。
[參考文獻]
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[6]馮俊超，李偉，陳志鵬，等.農村居民對家庭醫生簽約服務認知及簽約意愿分析[J].中國衛生事業管理，2019，36(07):524-526.
[7]王丹丹，劉靜敏，尹文強，等.供需雙方視角下農村地區家庭醫生簽約服務關鍵問題及對策研究[J].中國衛生事業管理，2019，36(06):443-445.
作者：譚萍芬1，王軍永1，劉霞1，蔡少華2△
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