本文摘要：摘要護士多點執業是我國深化醫藥體制改革，實現護理資源市場優化配置的重要舉措，也是順應國際國內發展的新潮流。美英澳在護士多點執業方面有著較成熟的經驗，研究美國、英國、澳大利亞護士多點執業模式，從歷史背景、制度管理、執業方式、發展現狀等方面進
摘要護士多點執業是我國深化醫藥體制改革，實現護理資源市場優化配置的重要舉措，也是順應國際國內發展的新潮流。美英澳在護士多點執業方面有著較成熟的經驗，研究美國、英國、澳大利亞護士多點執業模式，從歷史背景、制度管理、執業方式、發展現狀等方面進行對比分析，總結相同點和差異性，探索可供我國當前護士多點執業學習借鑒的路徑。
關鍵詞中美英澳;護士多點執業;發展;啟示
護士多點執業是深化醫藥體制改革，發展“互聯網+醫療健康”，實現護士資源“市場化”的重要舉措，也是順應國際國內發展的新潮流。隨著“我國人口老齡化加劇，更多的老年人需要專業的長期照護需求”[1]。發展護士多點執業將有利于緩解我國人口老年化加速，護士人力資源短缺、護理人才分布不均[2-4]等問題。美國、英國、澳大利亞護士多點執業發展時間長經驗足。因此，研究美英澳護士多點執業模式，從歷史背景、制度管理、執業方式、發展現狀等方面進行對比分析，對完善國內護士多點執業具有現實的參考價值。
1國外護士多點執業模式
1.1美國模式
�、僮灾贫龋好绹o士注冊制度經過100多年的發展，其護士多點執業也有相當長的歷史，各項政策法規也非常成熟。“早在1903年，美國北卡羅萊等州就陸續頒布了《護士執業法》(NursePracticeActs，NPA)”[5]。為護士執業提供法律遵循。美國護士以州為單位進行注冊，“護士注冊種類主要包括：注冊護士(RegisteredNurse，RN)、職業操作護士(Li-censedPractical/VocationalNurse，LPN/LVN)、高級注冊護士(AdvancedPracticeRegisteredNurse，APRN)”[6]。護士注冊成功后可以在本州自由選擇其執業地點和形式。如果需要跨州執業，需要通過“多州護士執照合約(MultistateNurseLicenseCompact)認證”[7]才能進行跨州執業。②
管理制度：注冊護士統一受州政府護士管理局管理，護士管理局對本州護士執業資格審查、醫療風險責任、執業地點范圍等進行嚴格約束，一旦發現不良行為，將對注冊護士做出嚴厲制裁。③執業方式：成為注冊護士后可自由選擇執業方式，護士與醫院(供職醫療機構)是平等關系，聘用方式可選擇全職也可以是兼職，聘用時間可長可短，護士可以選擇上班班次(時間段)，聘用單位可以是一家也可以是多家。“經美國開業護士協會國家認證委員會(TheAmericanAcademyofNursePractitionersNa-tionalCertificationBoard，AANPCB)認證后的開業護士(NursePractitioner，NP)將獲得高級實踐護士資格，具有獨立開立處方權、診療疾病、解釋診斷報告、申請獨立工作經營執照進行私人開業等權限”[8-9]。
但執業機構或執業人員須拿出收入的10%用于購買商業保險，以防范醫療風險。注冊護士具有完備的獨立“身份”和處方權限，這些條件為護士從事多點執業松開“手腳”。④發展狀況：“20世紀七八十年代開始，以紐約探訪護士服務機構(VNSNY)、TheEnsignGroup、AgencyNurse等為代表的中介公司，在美國護理行業漸漸發展并盛行”[10]。商業化運作帶動美國護士多點執業快速發展。近年來，隨著信息技術和互聯網的快速發展，美國“優步護士”“流動護士”“護士公司”等利用互聯網和手機APP構建起“醫院+護士+家庭”網上“優選”服務，美國護士多點執業有了新發展。
1.2英國模式
�、俦尘皻v程：英國護士院外兼職興起于二戰時期，為應對戰時傷員較多，政府大量招聘兼職護理服務，當時兼職護士沒有嚴格的執業要求。后來隨著醫療事業的發展，醫療服務也在不斷拓寬，漸漸形成了完備的注冊登記制度。英國護士“由護士和助產士理事會(TheNursingandMidwiferyCouncil，NMC)負責管理和登記等注冊事項”[11]。
只要注冊就可以在全英國范圍內從事護理工作。②執業情況：“1990年英國開始建立‘護士銀行’(NurseBank)，有與醫療機構簽約的護士，也含有尚未與任何醫療機構簽約的護士”[12-14]。主要目的是為醫療機構和政府提供快捷的臨時護理服務。護士執業方式包括全職、半職、兼職、臨時護士等。執業地點主要有醫院、家庭、社區、養老機構等，英國護士獨立執業權限包括非醫療獨立處方權、開業護士對法定的藥品有處方權、高級開業護士享受有更多的獨立權限，處方權進一步拓寬了護士執業范圍，讓執業護士更加有成就感。
其中“政府+醫院+機構+護士”組建特殊的家居護理團隊，通過院外延伸護理，既節約了醫療資源又提升了服務質量。③發展現狀：英國護士多點執業非常注重專業化和高質量發展，注冊護士起點高，執業要求嚴，必須達到NMC標準才能進行護士多點執業，注冊護士按照NMC的標準分為5級、6級、7級、8級，7級以上可以成為科室經理、護理專家，因為“嚴進嚴出”，所以英國護士深受世界各國的歡迎。目前，英國護士通過考試可取得外科照護醫師資格，不僅有處方權而且還能獨立執行手術。
1.3澳大利亞模式
�、僮怨芾恚�“澳大利亞于1923年出臺了《護士法》并于1992年建立護士注冊制度，由澳大利亞各州的護士和助產護理委員會(NursingANDMidwiferyBoardofAustralia，NMBA)”[15-16]掌管全洲的護理議題及規范。與美國一樣澳大利亞各州設置注冊局(NursesRegistrationBoard)負責注冊及護士業務管理。澳大利亞護士分兩種：注冊護士(TheRegisteredNurse，RN)和登記護士(TheEnrolledNurse，EN)。
�、谧宰o士：成為注冊護士必須完成注冊前課程(相當于國內的本科學士學位)，RN可以獨立自主從事護理工作，并對自己從事的護理行為負責，注冊護士可以自由選擇就業時間、執業方式和執業地點，有正式雇傭護士、臨時護士、兼職護士和開業護士等，澳大利亞各州護士薪資標準體系相同，以護士等級和職務確定待遇，實行時薪制，即按小時計算薪酬，可1周或半月結一次薪，這讓護士執業選擇上有更多自主性。
澳大利亞一般只給偏遠地區的開業護士提供處方權，“從業地點相對集中在偏遠地區的社區診所和急診科室”[17]。開業護士享有處方權可以進行獨立診斷和治療，這有利于護理資源下沉偏遠地區和基層單位。注冊制度、統一薪資、短時結算、處方權等等，為護士多點執業提供了良好條件，充分調動了護士多點執業的熱情。③多點執業現狀：近年來，澳大利亞護士執業主要趨向于獨立開業，多數護士更愿意從事護理咨詢、護理教育和政府機構等兼職，部分護士愿意服務于護士中介中心、護士立法單位以及國際援救單位等。
2國內護士多點執業狀況
“我國護理服務收費長期未調整，僅為護理成本的10%左右”[18]。護士付出與收獲不能對等，護理人員地位不高，職業成就感偏低。導致護士從業人員工作積極性不高，護理人才流失嚴重，護患比例普遍偏低。
3中、美、英、澳護士多點執業比較
3.1護士多點執業共同點
護士多點執業方向相同，均是發揮市場對資源的支配作用，政府起宏觀調節和規則制定作用，讓護士資源自由注入社會，以避免人力資源的浪費。護士多點執業目的基本相同，都是為了緩解本國護士短缺，護理資源分布不均，提升醫護質量水平，改善醫患條件，提升護理價值，調動護理人員工作熱情。護士多點執業管理方式大體相同，由政府統一主導，制度法律法規，建立行業組織機構進行監督，明確護士獨立執業權限、優化注冊制度與管理制度。護士多點執業方式大體相同，一般都為院內、院外兼職，利用業余時間和護士專長實現多層次、多點位、專業化護理服務，并整合互聯網技術實現護士資源的共享。
3.2護士多點執業的差異
3.2.1執業認知差異
美英澳學者將“護士多點執業認為是護士在一個醫療單位注冊后，可以在多個醫療機構同時執業，也可以表述為護士在一家醫療機構執業的同時在其他單位執業，這些其他執業機構不限于醫療機構”[21]。
我國學者普遍認為“護士多點執業是指具有執業資格的護士經有關部門批準，在一個醫療機構注冊后，就可以在多個醫療機構或場所靈活依法執業的行為”[22]。由此可見，英美澳護士多點執業相對于國內寬松一點，主要原因是國外護士多點執業時間長體系相對成熟，相比之下我們還處在探索試驗階段，需結合國內政治制度、經濟水平、風俗習慣等因素，探索出一條符合國內情況的護士多點執業之路，因此必須謹慎推廣。
3.2.2執業方式差異
英美澳護士服務方式主要包括代理機構護士多點執業、醫院護士院外兼職以及互聯網應約護理服務等，既有“專職護士”“兼職護士”，也有“流動護士”“護工”人員成分多樣。護士與代理機構關系相對“平等”，執業形式多樣，方式比較自由，可以沒有固定執業機構。我國護士與執業機構存在實質的雇傭關系，執業方式相對穩定，醫療機構與護士聯系更加緊密。
“2019年2月國家衛生健康委員會《方案》明確規定試點地區衛生健康行政部門可結合實際確定取得《醫療機構執業許可證》并已具備家庭病床、巡診等服務方式的實體醫療機構，派出的注冊護士應當至少具備5年以上臨床護理工作經驗和護師以上技術職稱”[23]。國內護士多點執業必須在實體醫療機構指派下進行執業，護士多點執業方式主要為院外兼職和院外護理延伸服務。
3.2.3執業內容差異
在英美澳相對成熟的國家，護士多點執業比較開放，除了在醫療機構組織下提供老年護理、母嬰教育、慢病管理、康復護理、長期護理等服務外，具備獨立開業資質的護士還能提供問診、處方、簡易手術等服務。我國堅持醫療公益性質決定護士多點執業提供主體、服務對象、管理制度、項目、行為、價格等都必須嚴格規范和風險可控，所以服務項目以需求量大、醫療風險低、易操作實施為主。主要是為出院病人或罹患疾病行動不便的特殊人群提供的護理服務，為群眾提供老年護理、母嬰教育、慢病管理、康復護理、長期護理、延伸護理等服務。
4借鑒與啟示
當前國內護士多點執業存在“政府高度重視、社會大力聚焦、媒體樂觀追捧、醫院不冷不熱、護士期待觀望”的現象，主要原因是護士多點執業既是醫療體系改革的機遇也是挑戰，對醫療機構和護士來講既有利好也有風險。如何應對挑戰降低執業風險，讓我國護士多點執業迎來真正的春天，結合美英澳護士多點執業特點，對護士多點執業發展提出相應建議。
護理論文范例：《中華護理雜志》創刊于1954年5月1日，至今已有57年歷史，是我國創辦最早、歷史最悠久的綜合性護理學術期刊， 以全國廣大護士為主要讀者對象，綜合報道護理學科各領域領先的科研成果和臨床經驗，以及對護理臨床有指導作用的護理理論研究。
5小結
隨著我國醫療衛生體系進一步完善，可以預見護士多點執業將帶動“智慧醫療”進入大眾視野，進入“互聯網+服務”。“護士多點執業能夠拓展延續護理的內涵，充分利用現有的護理資源”[29]。對深化醫藥體制改革，優化護理資源、破解看病難題、提升護理價值，調動護理從業人員的熱情，促進護理行業與國際接軌等方面優勢不容小覷，但在實際推行中也存在許多矛盾問題需要解決，比較研究國外先進國家護士多點執業發展經驗，為我國護士多點執業找到破解難題的方法，使國內多點執業得到穩健快速發展，具有非常重要的意義。
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作者：陳谷英
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